“Ato Médico”
No dia 09/10/2004 realizou-se na Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro (ALERJ) o “1º Seminário de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da ALERJ”. A organização do evento ficara sob a responsabilidade da Deputada Estadual Georgette Vidor, com o apoio da Comissão de Defesa da Pessoa Portadora de Deficiência e da Comissão de Saúde da ALERJ. O seminário fora transmitido ao vivo pela TV ALERJ(Canal 12 da NET). Há de se registrar a relevante iniciativa da citada deputada promovendo tal evento.
O período da tarde fora reservado principalmente a pensar, discutir, propor e trazer informações atuais sobre o Projeto de Lei n.º 025 de 2002(PL25/02). De fato, vale reiterar que o seminário não se prendeu apenas à discussão desse projeto; mas sem dúvida alguma parte do período vespertino daquela data fora o mais esperado por todos nós, pois nesse momento as atenções foram voltadas para a discussão mais aguardada: debater o PL25/02, este que ficou mais conhecido como “Ato Médico”.
Para esse debate, foram convidados os doutores Ruy Gallart, ex-presidente do COFFITO, Nilton Petrone, e o deputado e médico Paulo Pinheiro. O dr. Ruy Gallart logo de inicio repudiou, como era de se esperar, o PL025, dizendo que esse projeto é uma afronta para as demais profissões da área da saúde. E que esse projeto não é necessariamente dos médicos, e sim de profissionais de medicina pertencentes a órgãos da classe médica, ou seja, CRMs, CFM e Associações/Sociedades das diversas especialidades da medicina, principalmente. Confirma e amplia dizendo que o ato médico interessa aos planos de saúde e a estas entidades citadas. E que o “ato médico não fala só do ato médico em si, na verdade se fala em todas as profissões de saúde, no sentido de amputá-las. É um projeto tendenciosamente elaborado”, afirma.
Logo a seguir, o dr. Nilton Petrone ratifica as observações do ex-presidente do COFFITO e acrescenta dizendo que está havendo “fuga” de alunos da faculdade que ele dirige. E que algumas outras já estão sentindo essa conseqüência, qual seja, evasão de acadêmicos de cursos de fisioterapia. Particularmente não concordo com esta afirmação. Também questiona a expressão “ato médico”, dizendo que isto “é um desvirtuamento”. De qualquer forma o dr. Nilton Petrone não crê que esse projeto seja aprovado pelos deputados e senadores do Distrito Federal. As razões para o seu elevado otimismo ele não citou. Em outro momento de sua fala ele acusa os Planos de Saúde, como um dos maiores interessados pela aprovação do PL025. Nos informa também que o autor do PL025 já não está mais à frente do projeto. Porém, isso não significa dizer que outros não estejam empunhando a bandeira pela aprovação do PL, infelizmente!
Por último falou o deputado Paulo Pinheiro. Como bom político procurou não se posicionar, tergiversou. Ficou, como se diz popularmente, “em cima do muro”. No seu discurso em certo momento nos pede para termos paciência com eles (médicos), assim: “[...] as duas profissões mais antigas do mundo são a medicina e a prostituição, tenham calma, pois temos alguns vícios[...]”. Na verdade ele queria justificar a prepotência que ainda impera na medicina. Disse também que são necessários mais debates e sugere à deputada Georgette Vidor que a discussão sobre o PL025 continue na Câmara de Saúde da ALERJ, arriscou um título: “Caminhos Para o Exercício das Profissões da Área da Saúde”. Afirma que “é necessário rediscutir o exercício das profissões”. Nos alerta sobre as verdadeiras intenções dos planos de saúde ao dizer que “plano de saúde quer baixar custo, daí o interesse pelo ato médico”. Não obstante ter mencionado que tem um filho que cursa fisioterapia, não deixou transparente para os presentes no Plenário da ALERJ qual de fato é a sua posição em relação ao PL, pelo menos naquele momento.
Sem a pretensão de esgotar o assunto, procuraremos a partir de agora explorar, dentro do possível, o que vem a ser o PL025. Portanto, não iremos nos ater unicamente às discussões ocorridas no dia 09/10, por ocasião do seminário. A nossa pretensão maior é contribuir com reflexões que tangem a tal temática, mostrar quais interesses e brigas de poder estão em jogo e propor alguns caminhos/sugestões de como podemos nos portar frente ao PL025/2002.
O Projeto de Lei 025/2002 que está tramitando no Senado Federal cujo autor é o senador Geraldo Althoff (PFL-SC) é um projeto que pretende ser um delimitador (ou limitador?) de ações sob a ótica médica e de tornar subalternas quase todas as profissões da área da saúde, são elas: biologia, biomedicina, educação física, enfermagem, farmácia, fisioterapia/terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, serviço social e técnicos em radiologia. Acreditamos (não sabemos ainda) que profissões mais recentes como a quiropraxia e musicoterapia também poderão ser prejudicadas. Claro está que cabe a cada uma dessas profissões lutar pela manutenção de suas conquistas legais, metodológicas e técnicas ao longo da história.
Da forma como se apresenta, o PL 025/02 pretende: a) manutenção de poder; b) monopolizar a assistência na área da saúde; c) acirrar os ânimos com os demais profissionais da área da saúde; d) se sobrepor aos demais profissionais de saúde; e) preservar e ampliar o mercado (na perspectiva neoliberal) do trabalho médico, e assim auferir mais lucros. Como vimos não há ideal; há sim, caso queiramos resumir tais objetivos, um grande interesse econômico. A conseqüência principal, caso esse projeto passe, é tornar mais demorado e mais oneroso o atendimento à população, a própria Rede Sarah de hospitais se pronunciou a este respeito. O PSF(Programa de Saúde da Família) ficaria bastante comprometido, inviável; pois o médico teria que diagnosticar, prescrever e executar o tratamento. Há de se ressaltar mais uma vez (com outras palavras)que esse projeto rompe com a idéia de se trabalhar em equipe, com a idéia do respeito à pluralidade; defendidos no SUS, na nossa Carta Magna e tão propalados por nós no meio acadêmico(vide nota da colunista Tereza Cruvinel de O GLOBO em 06/11/04). Francamente, faz-se importante perguntar: como uma única profissão poderia atender a toda demanda da sociedade? A não ser que fosse onipotente, onipresente e onisciente, o que não é o caso. Portanto, é um projeto anti-democrático(por se negar a ouvir todos os envolvidos, inclusive a sociedade); retrógrado(ao ir na contramão dos avanços sociais e científicos); classista(pois privilegia uma classe profissional); elitista(ao privilegiar os ditos melhores); corporativista(por entendermos que tal projeto é fruto de forças dos órgãos que regem a medicina); discriminatório(ao se separar, ao estabelecer diferenças entre o bom senso - no caso o médico – e o absurdo, as outras profissões de saúde); médicocêntrico(ao considerar, prepotentemente, que todas as iniciativas na área da saúde devem necessariamente passar pelo crivo médico) e ilegal(por ferir/ignorar todas as conquistas legais das profissões envolvidas). Quem ler atentamente o PL025, perceberá que é um “belo” projeto, mas que atende unicamente aos interesses médicos. A impressão que temos é que se “esqueceram” da patuléia, da plebe[1].
Não obstante elencarmos aqui todas as profissões que serão muitíssimo prejudicadas caso esse projeto seja aprovado, na forma em que está proposto, não é nossa intenção citar as particularidades uma a uma dessas profissões. Nos dedicaremos mais a trazer reflexões no que concerne à área da fisioterapia e aquilo que é comum a todas as profissões envolvidas.
Ao relatar o Parecer n.º(?), de 2004, da Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania o senador Tião Viana em certo trecho do relatório nos informa que a proposição do PL025 “é justificada pela necessidade de delimitar o campo de atuação do profissional médico frente à proliferação de profissões de saúde, quase todas atuando em atividades que, no passado, eram exclusivamente médicas”. Ora, ora, por que então a medicina perdeu o bastião, o assento no Monte Olimpo, e dessa forma outras profissões foram surgindo? Podemos pensar em algumas possíveis respostas/hipóteses: a) a procura, por parte da população, de TTO menos invasivo; b) fragilidade/distanciamento cada vez mais crescente da relação médico/paciente, em virtude sobretudo do tecnocentrismo exacerbado e da sua prepotência; c) distanciamento ou mesmo a recusa de se interagir com os demais profissionais da área da saúde, especialmente até a década de 80 do século XX; d) por ser a profissão sistematizada mais antiga da área da saúde acreditavam dar conta de toda a complexidade do corpo humano[2]; e) não previram a possibilidade do surgimento de outras profissões, de novos anseios sociais, e da lamentável fragmentação do conhecimento(cada vez maior) e do homem, com o surgimento da ciência moderna[3] e acentuado com o sistema capitalista; f) baixa qualidade dos cursos de graduação em medicina. É óbvio que isto não é um particular da medicina Enfim, são hipóteses, faz-se mister comprová-las. O que em alguns desses itens não se torna uma tarefa difícil.
Vale lembrar que o Projeto de Lei nº 02726 de 1980, também foi uma tentativa (inglória) de fazer curvar as profissões não-médicas ao comando médico. Mais importante do que aprovar o “ato médico” é discutirmos com todas as partes interessadas como podemos nos relacionar melhor. Se for preciso elaborar as competências de cada profissão que se faça[4]. Quem sabe o momento é oportuno. Dialogar com os “diferentes”, e assim fazer valer o que diz, sabiamente, o código de ética médica no seu Art. 18: “As relações do médico com os demais profissionais em exercício na área da saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente”. Que fique bem audível: é um projeto de entidades médicas (CFM, AMB, SMB, conselhos regionais, entre outras), planos de saúde, e não da categoria médica majoritária, como pode aparentar.
Em entrevista concedida pelo octogenário Prof. Joffre M. de Rezende ao jornal do próprio CFM (apud Figuerôa 2001), este docente, no mais alto grau de sua sabedoria e humildade, quando perguntado sobre as demais profissões não-médicas, nos faz refletir com a seguinte resposta:
“Sendo profissões autônomas de nível superior, as mesmas se consideram, e com justa razão, paralelas ou correlatas à profissão médica e não subordinadas a esta. Em nosso entendimento, todas as profissões que atuam na área de saúde são dignas, úteis e necessárias e não surgiram por acaso. São fruto do atual estágio da civilização e muito podem contribuir para o bem-estar da população, tanto na preservação da saúde como no tratamento e recuperação dos enfermos” (p.7).
Para que a discussão avance, sugestões sejam encaminhadas, novas estratégias de luta surjam, e no intuito de informar melhor a toda a sociedade brasileira a quantas anda o PL025/02, faz-se mister maior envolvimento da comunidade científica e dos Conselhos das profissões diretamente atingidas. Assim sendo, sugerimos: a)promoção de fóruns multiprofissionais nas universidades, nos próprios conselhos e sindicatos das profissões; b)fomentar mais atos em locais públicos de grande movimento e de visibilidade. Com a participação de professores, coordenadores de cursos, acadêmicos, pacientes e presidentes e demais membros das entidades de classe de cada profissão atingida; c)que os professores de quaisquer disciplinas procurem estar atualizados a respeito do PL025 e reservem um espaço de suas aulas para informar e formar consciência crítica junto a seus alunos quanto a esse projeto de lei; d)criação de grupos de estudos(GTs); e) colher assinaturas de alunos, professores, pacientes, enfim da sociedade como um todo, objetivando enviar ao Congresso Nacional; f)veicular propaganda/informações em outdoor estrategicamente localizados; g) publicar em jornais de grande circulação artigos/notas/esclarecimentos, entre outros, matéria pertinente ao PL025. Mas em todos esses acontecimentos é de suma importância a presença da mídia, em seu sentido mais amplo.
É sabido por todos nós que uma técnica, um conhecimento, uma ciência, enfim, uma profissão, só tem a sua aprovação/legitimidade no campo a que se destina intervir, justamente porque a população de usuários/pacientes a consagrou, a aprovou. Portanto, só se justifica suprimir autonomia e mercado de trabalho de uma dessas profissões caso fossem nocivas, deletérias à sociedade brasileira. O que terminantemente não se comprova. O mais interessante de tudo isso é que quem mais comete erros ao prescrever tratamento fisioterápico é a própria medicina nas suas mais diversas especialidades, sobretudo ortopedia e neurologia. Equivoca-se, comete erros, justamente porque não é fisioterapeuta. Salvo a fisiatria, as demais especialidades médicas nada ou pouco sabem sobre fisioterapia. Vejamos alguns exemplos colhidos de depoimentos de colegas fisioterapeutas e da minha própria experiência: 1) médico/ortopedista prescreve forno de bier (tradicional) para a região do pescoço (coluna cervical); 2) cardiologista indica tratamento fisioterápico à paciente obesa, com artrose em ambos os joelhos (com muitas dores), hérnia de disco, além de cardiopatia. O TTO indicado foi hidroginástica e não hidroterapia como deveria ser; 3) indicação de ondas-curtas em membro inferior de paciente com haste metálica; 4) indicação de ondas-curtas em abdômen gravídico; 5) a crença, ainda presente, de que a crioterapia só é eficaz entre 15 e 20 min. e apenas na fase aguda da lesão, e sem o devido cuidado de avaliar a sensibilidade do paciente ao frio; alterações circulatórias, entre outras. A lista não pára, mas o espaço e o bom senso não permitem mais nos alongarmos.
Sem falar naqueles pacientes elegíveis a TTO fisioterápico e que o médico indica cirurgia que em muitos casos são desnecessárias. Nesse caso particularmente podemos inferir: a)esse médico de fato desconhece o trabalho do fisioterapeuta, consequentemente não acredita; b)só pensa em auferir lucros do paciente; c)simplesmente, por ouvir falar, tem ojeriza a fisioterapeutas; ou d)é um imprudente, imerso no mundo da velocidade, do individualismo e da competição exacerbada.
Afora essas aberrações médicas, é bastante comum encontrarmos sempre a mesma tríade de indicação: crio, ultra-som e ondas-curtas, com algumas poucas variações. Além de restringir escandalosamente o universo da fisioterapia, alguns médicos utilizam a famosa receita de bolo para quaisquer pacientes, independentemente da patologia. Dificilmente um desses profissionais saberá, a contento, qualificar e quantificar a indicação de um dos muitos recursos fisioterápicos. Ou seja, não faz parte da formação do profissional de medicina saber os porquês fisiológicos e das reações adversas, contra-indicações, técnicas e metodologias dos diversos (repito) recursos fisioterápicos que compete ao fisioterapeuta, e somente a ele. Ainda que conhecesse, vale reiterar que não é de competência do médico[5] ou qualquer outro profissional intervir em campo de ação de outro, aqui no caso o da fisioterapia. Que se faça justiça: já ouvi (eu mesmo já passei por essa feliz experiência) e li em receituários médicos indicações fisioterápicas onde o profissional se limitara a eleger/aconselhar fisioterapia sem indicar este ou aquele tipo de conduta ou recurso fisioterápico a que o fisioterapeuta deveria realizar. Inclusive dizendo que encaminhar para o(a) fisioterapeuta é uma conduta acertada, mas, mencionar o tipo de TTO fisioterápico a que o paciente será submetido não. Isto faz parte da competência do fisioterapeuta. Este é um claro e incontestável exemplo de ética, de respeito à legislação e ao colega, ainda que seja de outra profissão.
Diante dessa explanação fiquei a refletir: caso fôssemos elaborar um dossiê/documento (devidamente comprovado) com todas as impropriedades e erros cometidos por profissionais médicos no campo da fisioterapia e de outras profissões da área da saúde[6], sem dúvida alguma poderíamos comprovar que quem mais se apresenta nocivo à população é o médico. Perdoe-me: a minoria. Aquele médico autoritário, onipotente/onisciente, mercenário e intransigente, que não respeita e insiste em desconhecer o espaço próprio de cada profissão da área da saúde, ao menos o mínimo necessário. Pois a maioria dos profissionais de medicina se relaciona bem com os fisioterapeutas. E, é esta maioria de médicos que engrandece e abrilhantam a profissão de medicina.
Para além da não-aprovação do PL25/02, queremos também que nossas profissões sejam respeitadas e que o tratamento seja isonômico, como determina a Resolução CNS nº44/1993 que trata da isonomia e do respeito mútuo entre os profissionais de saúde. Exigimos que aqueles poucos médicos não interfiram em atos pertencentes à outra profissão. Respeitem a legislação das demais profissões de saúde, procurem saber (para isso é necessário interesse e humildade) o que cada profissão dessas faz, quais são suas conquistas legais, quais são seus códigos de éticas (alguns não sabem ainda que temos código de ética), enfim, que sejam parceiros na luta contra, aí sim, os tubarões da saúde; contra a mercantilização e a baixa qualidade do ensino na área da saúde; contra políticos mal-intencionados no que tange, sobretudo, à saúde pública brasileira, e que entendamos de vez que o nosso paciente/cidadão deve estar no centro de nossas atenções, assim como nos ensina o filme “O amor é contagioso” (Patch Adams).
Por derradeiro penso que este PL não irá passar. Não porque eles (todos que são a favor de sua aprovação) se farão de bonzinhos. Mas devido, sobretudo, a luta organizada de todas as profissões da área da saúde que poderiam ser prejudicadas com a aprovação desse desastroso PL e do bom senso ainda existente entre nossos políticos. A XII Conferência Nacional de Saúde e o XVI COBREM(Congresso Brasileiro de Estudantes de Medicina), apontam nessa direção ao repudiarem com um uníssono NÃO o PL025, em dezembro de 2003 em Brasília. E para aqueles que estão cursando ou que pretendem cursar uma dessas profissões supostamente atingidas pelo PL025/02, não desistam, acreditem e ajudem na criação de um mundo melhor! Aos fisioterapeutas: em todos os cantos do País e em todas as situações nas quais a fisioterapia for lembrada, discutida, criticada, elogiada e homenageada, é de extrema importância engajarmo-nos social/politica/tecnica e cientificamente; e assim honrarmos essa linda e apaixonante profissão.
Referência Bibliográfica:
BRASIL. DIRETRIZES CURRICULARES DOS CURSOS DE FISIOTERAPIA, 1999. Portaria SESU/MEC, nº146/98, Brasília.
_______. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES04 de 19 de fevereiro de 2002. Ver site: http://www.mec.gov.br/sesu/ftp/resolucao/0402fisioterapia.doc.
CAPRA, F.. O ponto de mutação. São Paulo: Cultriz, 1982.
CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 2ªREGIÃO – RJ/ES.1997. Legislação da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de ética médica. Resolução CFM, nº1246/88. Rio de Janeiro: Navegantes Editora Gráfica Ltda, 2003.
CRUVINEL,T.; A ameaça do ato médico. In: Jornal O GLOBO. Rio de Janeiro, 06 de novembro de 2004; p.2.
FARINATTI, P. de T. V.. Avaliação da autonomia do idoso: definição de critérios para uma abordagem positiva a partir de um modelo de interação saúde – autonomia. Arquivos de Geriatria e Gerontologia, v. 1, n. 1, mar., p. 31-37, 1997.
____________________. Parecer do Conselho Federal de Medicina sobre prescrições de exercícios por médicos: posição corporativa ou benefício do paciente? In: O hipertenso, ano 1, nº002, set/2004; do IEFD/UERJ.
FIGUEIRÔA, R., Uma ilegal invasão à privacidade dos atos dos profissionais de saúde. In: Jornal do CREFITO-2, nº 55, dez: 7, 2001.
* Professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFRJ/Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal/HUCFF.
[1] Me parece que é assim que ELES nos vêem, como profissionais de terceira categoria.
[2] Para Farinati, “a fragilidade do paradigma biomédico para lidar com as desigualdades da saúde no mundo, demonstrou que não se pode analisar os problemas da área da saúde a partir apenas do olhar da medicina. O papel desempenhado pela medicina é muito importante, mas está longe de ser o principal e o único, no que se refere à saúde da população”.
[3] Para maior clareza e aprofundamento vide Capra (1982) p.116.
[4] Há que se registrar que a medicina não define as competências do médico, é o que nos mostra a Lei nº 3268 de 1957, que dispõe sobre as conselhos de medicina.
[5] Vide Decreto-lei 938 de 13/10/69, Art. 3º e 4º; Resolução COFFITO-8, Art. 2º e 3º; Resolução COFFITO-10; Resolução COFFITO 80, Art. 1º; CNE/CES-04/02 no seu art. 3º e 5º. In: Legislação da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional e Brasil: Diretrizes Curriculares dos Cursos de Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Faz-se relevante lembrar aos fisioterapeutas, acadêmicos e a sociedade de modo geral, que prescrever tratamento fisioterápico sem a devida formação de nível superior em fisioterapia, caracteriza crime de exercício ilegal da fisioterapia. Como tal, passível de denúncia junto ao CREFITO-2.
[6]Vide artigo de FARINATI, Paulo de T. V. “Parecer do Conselho Federal de Medicina sobre prescrição de exercício por médicos: posição corporativa ou benefício do paciente?” In: O hipertenso, ano 1; nº 002, set./04, do IEFD/UERJ.
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